Stres

Se stresem se spojuje velké množství aktivačních drah odpovědných za nejrůznější odpovědi na stresující situace. V jejich centru stojí hypotalamicko-hypofyzární osa (HPA). Abychom pochopili účinek stresu na hlad a rychlost metabolismu, musíme nejdříve pochopit, jak HPA u lidí funguje. V HPA jsou tři smyčky negativní zpětné vazby: rychlá, středně rychlá a pomalá. Rychlá zpětná vazba nastává pouhých několik sekund po stimulaci CRH neuronů v mozku. Glutamát produkující neurony zareagují na CRH a vypnou buňky které CRH produkují. Stojí za povšimnutí, že tato rychlá zpětnovazebná smyčka je nefunkční při depresi. Středně rychlá zpětná vazba nastává v rámci dní a snižuje citlivost výlevu ACTH z přední hypofýzy na CRH buňky. Středně rychlá zpětná vazba je také ovlivňovaná dvěma dalšími hormony: vasopresinem a oxytocinem. Vasopresin, neboli antidiuretický hormon, monitoruje hydrataci organismu. Oxytocin byl objeven jako hormon odpovědný za laktaci a porodní stahy dělohy, ale stejně jako vasopresin má v mozku i jiné funkce. Konečně, pomalá zpětná vazba nastává v průběhu měsíců a spočívá v tom, že se sníží citlivost nadledvinek vůči zvýšené hladině ACTH.

Takže s tímto úvodem, jaký je účinek chronického stresu na hypotalamicko-hypofyzární (HPA) osu a jaký to má dopad na chuť k jídlu? Lidských modelů k výzkumu chronického stresu není mnoho, ale jedním z nejčastěji studovaných je posttraumatický stresový syndrom (PTSD). Účinek PTSD na HPA osu je předmětem diskusí, ale většinou se setkáváme s tím, že PTSD pacienti mají snížený kortizol a zvýšený kortikotropin (CRH). Psychický stres jakož i periferní bolest zvyšují výlev CRH. Chronické zvýšení CRH zpětně působí na limbický systém, sídlo emocí, a má za následek ještě větší výlev CRH. Chronický stres tedy nejenže zvyšuje průměrnou hladinu CRH, ale také zvyšuje citlivost stresové CRH odpovědi na akutní stresující faktory v denním životě. (Pozn. překladatele: Český termín pro tento stav je "mít nervy nadranc".) Dlouhodobě zvýšená hladina CRH má za následek dlouhodobý vzrůst adenokortikotropního hormonu (ACTH) a následně i kortizolu. Je známé že kortizol má tendenci způsobovat přejídání. Deprese, obezita a trvale zvýšená hladina inzulinu (hyperinzulinemie) všechny vedou ke zvýšené stresové reakci a tím zpětně zhoršují obezitu, která je jejich (nikoliv jedinou) příčinou.

Vraťme se teď k problému většího ztloustnutí po neúspěšné redukční dietě. Ztloustnutí jako odpověď na prosté hladovění je logické a lze ho demonstrovat i na zvířatech – hypotalamus prostě hladovění vyhodnotí jako ohrožení hladomorem a předepíše našemu tělu propříště větší tukovou zásobu. Ukazuje se, že i tento proces na hormonální úrovni souvisí se stresem. Hormon neuropeptid Y (NPY) který je za ztloustnutí po dietě odpovědný způsobuje výlev CRH se všemi dalšími následky aktivace stresové dráhy, mezi kterými je i leptinová rezistence. Naše tělo prostě špatnou dietu chápe jako stres a aktivace stresové osy pomocí NPY je další způsob kterým se nám tělo za bezcitně vedenou dietu pomstí.

Dalším klíčovým faktorem modulujícím citlivost ACTH na CRH je estrogen. Estrogen snižuje odpověď ACTH produkujících buněk hypofýzy na CRH a tím pádem ovlivňuje většině z nás známé přejídání ze stresu. Muži a ženy po menopauze mají proto větší tendenci přejídat se ze stresu. Estrogenová dráha může též být odpovědná za hlad v období menstruace a obecně pozorované postmenopauzální ztloustnutí.

Dalším stresovým hormonem je norepinefrin. Norepinefrin (NE) působí dvěma separátníma dráhami, kterými zvyšuje produkci ghrelinu. NE působí jednak přímo na žaludek, který je zdrojem ghrelinu, jednak na nervus vagus, jehož stimulací opět zvyšuje výlev ghrelinu. Více ghrelinu znamená větší hlad a větší výlev NPY z AGRP/NPY buněk. CRH neurony v mozkové oblasti locus coeruleus zvyšují hladinu NE a mohou být odpovědné za zhoršení úzkostných a stresových stavů. I tato dráha může přispívat k pozitivní zpětné vazbě mezi stresem a obezitou.

Dalším vlivem chronického stresu je snížená hladina serotoninu. Serotonin zvyšuje účinek leptinu v hypotalamu. Nižší hladina serotoninu tedy snižuje účinnost leptinu, což má za následek menší pocit nasycení a snížení metabolismu. Chronický stres též snižuje mozkový dopamin, hlavně v mozkovém centru závislostí (nucleus accumbens). Čokoláda, která je pro mnohé oblíbenou stresovou pochoutkou, zvyšuje dopamin v centru závislosti, přitom však zároveň vytváří návykové chování které nás nutí opět sáhnout po balení Hershey's. Čokoláda však navíc působí na kanabinoidní receptor (CB1). Stimulace CB1 vede ke snížení účinnosti leptinu, což vede k větší aktivitě AGRP/NPY buněk a tím k nižšímu metabolismu a většímu hladu.

Pozn. překladatele: Na tomto místě Todd Burstein přiznává smutnou pravdu pro většinu těch, kteří mají sklony k obezitě a dlouhodobě se snaží dodržovat dietní režim – že období stresu, které čas od času přichází, nám redukci hmotnosti spolehlivě rozhází.

S tolika stresovými dráhami způsobujícími různé typy hladu a snižujícími rychlost metabolismu je prakticky nemožné jíst porce se sníženým obsahem energie a pořád dostat do těla dostatek glukózy a dalších živin potřebných k potlačení hladu. Když se soustředíte na příjem glukózy a škrobu, nezůstane vám v porcích místo na tuky a bílkoviny. Navíc můžeme mít návyk a konkrétní druhy jídel (lupínků, sušenek, bonbonů...), nebo návyk na sladkou chuť a jídla s vysokým obsahem fruktózy. Odvykání od těchto jídel nás bude ještě více stresovat. Jakkoliv se na situaci díváte, chronický stres při volně dostupném širokém výběru pochoutek v dnešních supermarketech velmi, velmi stěžuje kalorickou redukci.

Jediný způsob jak se s tímto problémem vyrovnat je omezit jej přímo u zdroje, kterým je samotný stres. Chronický stres se dá podle zdroje rozdělit na několik typů. Stres buďto pochází z vnějšího zdroje (trauma, násilí, špatné mezilidské vztahy, šikanování, finanční obtíže, nemoc nebo smrt člena rodiny), nebo má vnitřní příčinu (nízké sebevědomí, úzkost, fóbie). Dá se dále rozdělit podle času způsobující události (trauma z minulosti, aktuálně působící stresor nebo strach z budoucnosti). Prognóza léčby stresu závisí na faktorech jako je intenzita a četnost stresujících situací, vzdělání pacienta, přítomnost nebo nepřítomnost psychické podpory a mnoha dalších. Dostupné léčebné modality zahrnují kognitivní a behaviorální terapii, medikamenty, hypnózu a meditační techniky. Správnou kombinací léčebných postupů lze dosáhnout určitého léčebného výsledku, který závisí na tom, dá-li se odstranit primární příčina stresu.

Pozn. překladatele: Svoje názory a některé způsoby na jak se s psychickým stresem vyrovnat přírodní cestou a také se stresem související obecnou teorii generalizovaného adaptačního syndromu jsem svého času už popsal na stránkách adaptogeny.cz

Deprese

Prognóza psychologických syndromů souvisejících se serotininem, mezi které patří deprese, úzkost a obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) se výrazně zlepšila objevem třídy medikamentů zvaných selektivní inhibitory zpětného vstřebávání serotoninu (SSRI). Serotonin je neuropřenašeč. To znamená, že se uvolňuje z presynaptické membrány jednoho neuronu a působí na postsynaptickou membránu dalšího neuronu. Poté se serotonin opět vstřebá do presynaptické membrány k dalšímu použití. U depresí, úzkostných stavů a OCD se neuvolňuje dost serotoninu k tomu, aby na něj postsynaptický neuron řádně zareagoval. SSRI medikamenty zpomalí zpětné vychytávání serotoninu a tak způsobí, že doba působení serotoninu na synapsi se zvýší. To je mechanismus účinku SSRI léků.

Pozn. překladatele: Zde si dovoluji podotknout, že já sám se serotoninovým systémem i léčbou deprese zabývám, a to především z pohledu antidepresivních účinku přírodních adaptogenů, který je prokazatelně významný, články  jsou ale zatím nedopracované.

Jaký to má vliv na rovnováhu leptinu a ghrelinu? Vzpomeňme si že serotonin zvyšuje vliv leptinu na POMC buňky. Takže SSRI léky ze začátku způsobí vyšší účinek leptinu, čímž sníží chuť do jídla a zvýší metabolismus. SSRI proto ze začátku způsobují úbytek na váze. Avšak po asi 3-4 měsících se serotoninové receptory POMC přizpůsobí. Výsledkem je opětovné snížení účinnosti leptinu a přírůstek na váze. A to je přesně klinický obraz, s nímž se u SSRI setkáváme – nejdřív snížení hmotnosti, pak ztloustnutí. Bylo by možné vytvořit léčebný program, který by využil fázi snížení hmotnosti a zamezil by následnému ztloustnutí, přičemž by byl účinný i proti depresi, úzkosti a OCD kvůli kterým se SSRI berou? Není to vyloučené, ale ani lehké.

Když máte depresi léčitelnou SSRI, výzkumy ukazují 70% šanci že se deprese vrátí když lék přestanete brát poté co zaúčinkoval. Většina lidí proto bere SSRI dlouhodobě. Prostě přestat v léčbě pro ně není příliš dobrá volba. Jednou z možností je střídat v 4-6týdenních cyklech SSRI s jinými typy antidepresiv (non-SSRI), například antidepresiva působící na dopamin (Wellbutrin). Tím se umožní pokračování v léčbě SSRI při udržení snížení hmotnosti. Tento způsob léčby vyžaduje další klinické pokusy.

Další možností je přibrat léky které by inhibovaly CB1 (rimonabant) a tak působily proti účinku serotoninu na POMC buňky. Byly by žádoucí studie o jeho účinnosti proti zvýšení hmotnosti po dlouhotrvající léčbě SSRI. CB1 antagonisté jsou slibné léky ve zvládání epidemie obezity.

Bolest

Chronická bolest vytváří čtyři cykly pozitivní zpětné vazby které přispívají k obezitě a navíc zhoršují škody které tloušťka v těle obézních páchá. Chronická bolest má na epidemii obezity podíl, který si hned neuvědomujeme. Jedná se o následující vztahy:

Obezita zatěžuje větší sílou nosné klouby, přispívá k jejich opotřebení a zranění, což vede k další bolesti. Čím těžší je pacient, tím větší má šanci že si vytkne kotník nebo přijde k jinému bolestivému zranění. Bolest zase vede k menšímu množství pohybu a tím k dalšímu tloustnutí.

Obezita se pojí se zbytněním tukové tkáně, která produkuje více leptinu. Za normálních okolností leptin vede k omezení pocitu hladu, ale dlouhodobě stabilizovaná vysoká váha naopak může způsobit již zmiňovanou leptinovou rezistenci a snížení aktivity již zmiňovaných proopiomelanokortin (POMC) produkujících buněk. POMC buňky produkují β-endorfin, který v těle potlačuje bolest. Když se aktivita POMC sníží, výsledkem je větší pocit bolesti který zase vede k většímu tloustnutí.

Bolest dále způsobuje obtíže při normálním spánkovém cyklu. Méně kvalitní spánek vede k menšímu nočnímu výlevu leptinu, což zase vede k tloušťce. Větší potíže s obezitou způsobují další traumata a bolest. Bolest snižuje hladinu serotoninu, což způsobuje leptinovou rezistenci POMC buněk. Výsledkem je větší hlad, nižší metabolizmus a další tloustnutí.

Konečne, obezita vede ke sníženému sebevědomí a další depresi se všemi průvodnými účinky na hladinu serotoninu a zvýšené vnímání bolesti. To vede k další pozitivní zpětné vazbě. Snížená hladina endorfinů navíc zvyšuje zánětové faktory TNFα a interleukin IL-6. Chronická bolest za přítomného přebytku jídla tedy vede k tloušťce čtyřmi různými cestami a navíc zhoršuje toxicitu stávající úrovně pacientovy obezity.

Závislosti

Už jsme mluvili o tom, že účinek hormonu sytosti leptinu lze blokovat kanabinoidními receptory, nemusíme tedy komentovat dobře známý hlad s kterým se kuřáci marihuany setkávají. Jsou ale další návykové látky, ať už legální či ilegální, které přispívají k obezitě samotné nebo častěji, zhoršují škodlivý účinek tloušťky na pacienta. První z těchto látek je tabák.

Zdá se vám to k neuvěření? Vždyť každý ví, že když přestaneme kouřit, přibereme. To ale není celá pravda. Nikotin se váže na buňky v hypotalamickém jádře nucleus arcuatus, kde zvyšuje účinek leptinu. Tím tlumí chuť k jídlu a zrychluje metabolismus. Takže všichni bychom měli kouřit? V žádném případě. Zapamatujte si že to co vás zabíjí není tloušťka. (Pozn. překladatele: Aspirantkám na figuru supermodelky musím s lítostí oznámit že být mírně obtloustlý dokonce ani není nezdravé.) Jsou to komplikace a toxické vlivy obezity na imunitní, oběhový a pohybový systém. Podívejme se teď jaký účinek má nikotin na dva hlavní toxické faktory obezity: TNFα a interleukin IL-6.

O této otázce máme už hodně informací. Nikotin z cigaretového dýmu se po vstupu do těla váže na zvláštní receptory zvané nikotinové acetylcholinové receptory (nAChR), čímž způsobuje uvolnění peroxydusitanového volného radikálu. Peroxydusitan se krví dostává do tukových buněk, kde aktivuje nukleární faktor κB (NF-κB), který nastartuje produkci zánětových signálů TNFα and IL-6. V menší míře se tak děje i při pasivním kouření, tedy při dlouhodobém pobytu v zakouřených hospodách. Takže i když od cigaret neztloustnete, váš tělní tuk vám bude způsobovat větší problémy a opakuji že to co zabíjí je toxicita obezity, nikoliv tloušťka samotná. Takže přestaňte kouřit a doporučte svému lékaři aby vám zkusil na přechodné období předepsat rimonabant, blokátor kanabinoidních receptorů, který má schopnost potlačit hlad způsobený vysazním nikotinu.

Co dalšího zvyšuje výlev TNFα? Metamfetamin. Perník. Nejenže metamfetamin zvyšuje hladinu TNFα, ale naopak, TNFα snižuje účinnost metamfetaminu (jeho schopnost uvolnit v mozku dopamin) a nutí nás brát větší dávku. Jinými slovy, metamfetamin zvyšuje toxicitu přebytečného tuku stejně jako kouření a přitom nás ještě nutí brát větší a větší dávky k dosažení stejného pocitu euforie. Tento efekt je pozorovatelní už při 5 dávkách metamfetaminu.

Ještě něco zvyšuje TNFα a IL-6? Ale ano, alkoholismus. Užívání alkoholu v malé míře TNFα a IL-6 snižuje. Ale u alkoholiků je situace opačná: úroveň TNFα je o 70% výše a IL-6 o 50% výše než normál. Takže ačkoliv těžcí ožralové obecně hubnou a mají méně tuku, jejich zbývající sádlo je toxičtější.

Pozn. překladatele: A já ještě dodávám, že alkohol ani v malých dávkách není při redukční dietě vhodný, protože alkohol obsahuje velké množství energie. Energie alkoholu má stejný charakter jako energie tuků, avšak na rozdíl od tuků alkohol nepřispívá k pocitu sytosti. Navíc neobsahuje žádné vitamíny, minerály ani jiné esenciální živiny. Dietologové říkají alkoholu "prázdné kalorie". Alkohol je však přijatelný jako lékové vehikulum např. u bylinných tinktur, protože alkohol je nejlepší poživatelné nepolární rozpouštědlo.